国产一级做a爰片久久毛片男男_3d动漫精品啪啪一区二区下载_欧美日韩激情在线_精品欧美乱码久久久久久_中文字幕av一区二区三区高_喂不饱的荡货h出轨_欧美午夜视频在线_丰满岳乱妇一区二区三区_国产在线视频欧美一区 _国产一区二区a
<td id="0202i"><acronym id="0202i"></acronym></td>
患者姓名
原患疾病
性別
男
女
就診醫(yī)院 / 診所
既往藥品不良反應(yīng) / 事件
家族藥品不良反應(yīng) / 事件
相關(guān)重要信息
吸煙
飲酒
妊娠期
肝病史
腎病史
過敏史
其他
懷疑藥品名稱
產(chǎn)品批號(hào)
藥品上市許可持有人/生產(chǎn)企業(yè)
并用藥品名稱
產(chǎn)品批號(hào)2
藥品上市許可持有人/生產(chǎn)企業(yè)2
不良反應(yīng)/事件過程描述
報(bào)告者姓名
報(bào)告者聯(lián)系方式
填報(bào)日期
是否同意隨訪
是
否